Información del paciente

Nombre del paciente*

Género

Masculino

Femenino

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento

Número de licencia de conducir

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono principal*

Tipo de Teléfono

Casa

Celular

Número de teléfono secundario

Tipo de Teléfono

Casa

Celular

Otro

Correo electrónico

Nombre del Empleador

Ocupación

Información del cónyuge/contacto de emergencia

Nombre del Cónyuge/ Pareja

Nombre del Contacto de Emergencia

Número de Teléfono

Relación

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Persona(s) autorizada(s) para recibir información sobre citas o información médica relacionada con usted.

Relación

Información del Seguro Dental

Compañía de Seguro Primario

Número de Teléfono del Seguro

Nombre del Titular de la Póliza

Número de Grupo

Número de Identificación del Miembro

Relación

Número de Seguro Social del Titular de la Póliza

Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza

Empleador

Compañía de Seguro Secundario

Número de Teléfono

Número de Grupo

Número de Póliza

Número de Identificación del Miembro

Nombre del Suscriptor

Relación

Número de Seguro Social del Titular de la Póliza

Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza

Empleador

Historial Dental

Dentista General

Última Visita

Nombre de la persona que refiere (si aplica)

¿Cuáles son las principales preocupaciones que le gustaría que la ortodoncia resolviera?

¿Su hijo ha visitado a un ortodoncista antes?

Si

No

¿Cuándo?

¿Razón?

¿Le han removido las amígdalas o adenoides a su hijo?

Si

No

¿Su hijo ha experimentado dolor o malestar en la articulación de la mandíbula (ATM/TMD)?

Si

No

¿Su hijo tiene dientes permanentes faltantes o extra?

Si

No

¿Ha tenido alguna lesión en (seleccione todas las que apliquen):

DientesBocaBarbilla

¿Tiene su hijo problemas del habla?

Si

No

Si es así, explique:

¿Le sangran las encías?

Si

No

¿Fuma?

Si

No

¿Le gusta su sonrisa?

Si

No

¿Actualmente tiene o ha tenido alguno de los siguientes hábitos?

Historial Médico

¿Está siendo tratado actualmente por un médico?

Si

No

Razón

Médico

Última Visita

Teléfono

¿Tiene alguna alergia o sensibilidad a medicamentos o al látex?

Si

No

Si sí, enumere las alergias:

¿Está tomando actualmente algún medicamento con receta o de venta libre?

Si

No

Enumere, con dosis:

¿Alguna vez ha tomado alguno de los medicamentos conocidos como "fen-phen"? Estos incluyen combinaciones de Ionimin, Apidex, Fastin (marcas de Phentermine), Pondimin (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina)?

Si

No

¿Ha tenido alguna enfermedad grave o cirugía? Si sí, describa:

¿Ha recibido alguna vez una transfusión de sangre?

Si

No

(Mujeres)

¿Está embarazada?

¿Toma píldoras anticonceptivas?

Si

No

¿Amamantando?

Si

No

Autorización

Entiendo que la información proporcionada es correcta según mi conocimiento. También entiendo que esta información se mantendrá en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a la oficina de cualquier cambio en mi estado de salud. Autorizo la divulgación de cualquier información relacionada con mi tratamiento médico necesaria para procesar reclamos de seguro. Además, autorizo la solicitud de beneficios en mi nombre por servicios cubiertos y el pago de cualquier beneficio a la oficina. Entiendo que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro. Entiendo que, cuando corresponda, se pueden obtener informes de burós de crédito.

Firma del Paciente y/o Parte Responsable

Fecha

Campos requeridos*

Información para Nuevos Pacientes Adultos